Historial Médico
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Conteste si sufre, o ha sufrido, de alguna de las siguientes condiciones.

De contestar SI, explique en la próxima sección.

Aids/HIV
Alta Presión
Anemia
Asma
Adicción a medicamentos (Indique cuales en la próxima sección)
Cáncer (de contestar SI, explique en la próxima sección cual fue su diagnóstico y si recibió quimioterapia o radioterapia)
Convulsiones
Corto de respiración
Derrame
Desmayos o mereos
Diabetes
Dolores de cabeza frecuentes
Dolor de pecho
Enfermedad venérea
Enfisema
Epilepsia
Lupus
Alzheimer's
Glaucoma
Glándulas del cuello hinchadas
Herpes
Hinchan los pies o tobillos
Problemas autoinmunes
Hepatitis
Problemas cardiovasculares
Problemas gastrointestinales
Problemas de ansiedad
Problemas de tiroides
Problemas de riñones
Problemas de C.O.P.D
Problemas de salud mental
Utiliza CPAP
Sinusitis
Reemplazo de articulación (cadera, rodilla, hombro)
Tos persiente o sangrienta
Tratamiento de esteroides
Fibromialgia
Parkinson's
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Indique cualquier alergia
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Información del asegurado principal:

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En caso de emergencia:

¿Hay alguna persona cercana a usted que podamos contactar?

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(787) 622-0552

Cirugía Oral y Maxilofacial de Caparra

33 Calle Resolución Ste 800, San Juan, PR 00920