Historial Médico

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Estado civil

Mujeres: ¿Está o cree que puede estar embarazada?

Mujeres: ¿Está tomando pastillas anticonceptivas?

Mujeres: ¿Está lactando?

¿Está tomando, o en algún momento ha tomado o le han inyectado bisfosfonatos o medicamentos para osteoporosis, o quimioterapia por mieloma múltiple, etc?

De indicar que si en la pregunta anterior ¿Cual?

¿Sufre de algún desorden sanguíneo de coagulación o deficiencia de factores?

El canabis medicinal actúa sobre los mismos neurotransmisores que los medicamentos que se utilizan para procedimientos bajo sedación. Es importante conocer si lo utiliza de tal manera que podamos ayudarle a tener una mejor experiencia durante su procedimeinto. Es por esto que necesitamos saber si es usuario de Cannabis Medicinal

Si contestó que si ¿Lo utilizó durante el día de hoy?

Relación con el Asegurado Principal

¿Cómo supo de nuestra oficina?

¿Ya tiene cita programada con nosotros?

Conteste si sufre, o ha sufrido, de alguna de las siguientes condiciones.

De contestar SI, explique en la próxima sección.

Información del asegurado principal:

En caso de emergencia:

¿Hay alguna persona cercana a usted que podamos contactar?

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