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Dos Apellidos

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Fecha de Nacimiento

Dirección Fisica (para su receta)

Dirección Postal

Teléfono Casa

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Género

Estatura

Peso (libras)

Estado civil

Médico Primario

Conteste si sufre, o ha sufrido, de alguna de las siguientes condiciones.

De contestar SI, explique en la próxima sección.

Aids/HIV

Si

No

Alta Presión

Si

No

Anemia

Si

No

Asma

Si

No

Adicción a medicamentos (Indique cuales en la próxima sección)

Si

No

Cáncer (de contestar SI, explique en la próxima sección cual fue su diagnóstico y si recibió quimioterapia o radioterapia)

Si

No

Convulsiones

Si

No

Corto de respiración

Si

No

Derrame

Si

No

Desmayos o mereos

Si

No

Diabetes

Tipo I

Tipo II

No

Dolores de cabeza frecuentes

Si

No

Dolor de pecho

Si

No

Enfermedad venérea

Si

No

Enfisema

Si

No

Epilepsia

Si

No

Lupus

Si

No

Alzheimer's

Si

No

Glaucoma

Si

No

Glándulas del cuello hinchadas

Si

No

Herpes

Si

No

Hinchan los pies o tobillos

Si

No

Problemas autoinmunes

Si

No

Hepatitis

A

B

C

No

Problemas cardiovasculares

Infarto

Coronarias tapadas

Prolapso de válvula

Arritmias

Stents o mallas

Soplo o válvula artifical

Marcapasos

Otros (especifique en próxima sección)

Ninguno

Problemas gastrointestinales

Infarto

Gastritis

Colítis ulcerativa

Chron's

Úlceras

Otros (especifique en próxima sección)

Ninguno

Problemas de ansiedad

Si

No

Problemas de tiroides

Si

No

Problemas de riñones

Si

No

Problemas de C.O.P.D

Si

No

Problemas de salud mental

Si

No

Utiliza CPAP

Si

No

Sinusitis

Si

No

Reemplazo de articulación (cadera, rodilla, hombro)

Si

No

Tos persiente o sangrienta

Si

No

Tratamiento de esteroides

Si

No

Fibromialgia

Si

No

Parkinson's

Si

No

Explique aquí cualquier condición que haya indicado o si hay alguna condición que tenga y no se le haya preguntado:

Mujeres: ¿Está o cree que puede estar embarazada?

Mujeres: ¿Está tomando pastillas anticonceptivas?

Mujeres: ¿Está lactando?

¿Está tomando, o en algún momento ha tomado o le han inyectado bisfosfonatos o medicamentos para osteoporosis, o quimioterapia por mieloma múltiple, etc?

De indicar que si en la pregunta anterior ¿Cual?

Indique cualquier alergia

Aspirina

Penicilina

Látex

Iodo

Codeina

Cefalosporina

Benzodiazepina (sedantes para dormir)

Anestesicos locales

Sulfa

Quinolonas

Otra

Ninguna

De haber marcado alguna otra alergia ¿Cual?

¿Está vacunado contra el COVID-19?

Si, una sola dosis

Si, las dos dosis

No

¿Sufre de algún desorden sanguíneo de coagulación o deficiencia de factores?

De haber marcado otro ¿Cual?

El canabis medicinal actúa sobre los mismos neurotransmisores que los medicamentos que se utilizan para procedimientos bajo sedación. Es importante conocer si lo utiliza de tal manera que podamos ayudarle a tener una mejor experiencia durante su procedimeinto. Es por esto que necesitamos saber si es usuario de Cannabis Medicinal

Si contestó que si ¿Lo utilizó durante el día de hoy?

Indique cualquier medicamento que tome. Si no toma ningún medicamento, escriba "Ninguno"

Información del asegurado principal:

Nombre del Asegurado Principal

Relación con el Asegurado Principal

Fecha de Nacimiento del Asegurado Principal

En caso de emergencia:

¿Hay alguna persona cercana a usted que podamos contactar?

Nombre

Relación

Teléfono

¿Cómo supo de nuestra oficina?

Confirmo que he leido y entendido todo lo anteriormente escrito. Reconozco que las preguntas que me pueden haber surgido han sido contestadas a mi satisfacción. No haré al cirujano ni a nadie de su equipo responsable por errores u omisiones que haya hecho al llenar este formulario. Tambien entiendo que soy reponsable de informar cualquier condición o aflicción aunque no esté en el cuestionario.

Confirmo que he leído la Notificación de Politicas de Privacidad (Ley HIPAA) de esta oficina a la hora de llenar los papeles del record.Ver Notificación de Politica de Privacidad

¿Ya tiene cita programada con nosotros?

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(787) 622-0552

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Cirugía Oral y Maxilofacial de Caparra

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